Moje konto – Vitall Clinic Centrum Medyczne

ZGODA NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO Zezwalam na udzielanie świadczeń zdrowotnych w tutejszej placówce. Zgoda na udzielanie świadczeń zdrowotnych jest ważna do momentu jej odwołania przez pacjenta. ( na podtsawie art. 14 ust. 2 pkt 3 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. O prawach i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz. U. Z2009r. Nr 52, poz 417z póżń. zm. )

Upoważnienie do uzyskiwania informacji o moim (ww. Pacjenta, którego jestem przedstawicielem ustawowym) stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych. Wyłącznie za mojego życia albo za życia ww. Pacjenta, którego jestem przedstawicielem ustawowym

Zarówno za życia jak i po mojej śmierci albo za życia jak i po śmierci Pacjenta którego jestem przedstawicielem ustawowym

Wyłącznie po mojej śmierci albo po śmierci Pacjenta, którego jestem przedstawicielem ustawowym

Nie upoważniam nikogo

Upoważnienie do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby (ww. Pacjenta, którego jestem przedstawicielem ustawowym) we wszystkich prawnie dopuszczonych formach udostępniania dokumentacji medycznej. Wyłącznie za mojego życia albo za życia ww. Pacjenta, którego jestem przedstawicielem ustawowym

Zarówno za życia jak i po mojej śmierci albo za życia jak i po śmierci Pacjenta którego jestem przedstawicielem ustawowym

Wyłącznie po mojej śmierci albo po śmierci Pacjenta, którego jestem przedstawicielem ustawowym

Nie upoważniam nikogo

Upoważnienie do odbioru recept wypisanych dla mojej osoby (ww. Pacjenta, którego jestem przedstawicielem ustawowym). Wyłącznie za mojego życia albo za życia ww. Pacjenta, którego jestem przedstawicielem ustawowym

Zarówno za życia jak i po mojej śmierci albo za życia jak i po śmierci Pacjenta którego jestem przedstawicielem ustawowym

Wyłącznie po mojej śmierci albo po śmierci Pacjenta, którego jestem przedstawicielem ustawowym

Nie upoważniam nikogo

Oświadczam, że mam skończone 18 lat.
W przypadku, gdy pacjentem jest osoba w wieku 16 -18 lat, oświadczam, że jako opiekun prawny pacjenta wyrażam zgodę na przeprowadzenie świadczenia medycznego oraz informuję, o posiadaniu zgody małoletniego na przeprowadzenie świadczenia.
W przypadku, gdy pacjentem jest osoba w wieku poniżej 16 roku życia, oświadczam, że jako opiekun prawny pacjenta wyrażam zgodę na przeprowadzenie świadczenia medycznego.*

Oświadczam, że wszelkie dane złożone w formularzu są poprawne i polegają na prawdzie.*